環境学習出前講座 申し込み

フォームを利用される場合は、下記注意をお読みの上、ご利用ください。
入力必須項目は必ず入力してください。

申請者

申請者名(団体名)

代表者氏名

市町村

市町村以下

実施希望日時
<第1希望>

年月日

時間

<第2希望>

年月日

時間

<第3希望>

年月日

時間

実施場所
参加人数

大人

小人

参加者の概要
(年齢・性別構成、学習の程度など)
ねらい・目的
(参加者にどうなってほしいか等)
希望する学習内容
(希望するテーマ・メニュー、要望等についてご記入ください)
移動環境学習車「さんよう号」
担当者連絡先

氏名

TEL

FAX

E-mail

■協働による環境学習出前講座に関する注意事項について 出前講座の利用料及び移動環境学習車の使用料(燃料費も含む)は無料ですが、申請者及び口座利用者の故意、又は過失によって生じた移動環境学習車などの修繕にかかる経費は、申請者の負担とします。また。出前講座の安全管理については、申請者が責任をもって実施することとし、事後が発生した場合は、申請者がすべての責任を負うこととします。

上記の注意事項について確認しました。

  • ご入力後、「内容を確認」を押し、次に表示される画面の「送信」を押さなければ送信されません。
  • ご記入いただきましたE-mailアドレス宛にご入力いただいた情報を自動的に返信いたしますので、保管して下さい。
  • 文字化けを防止するために、特殊な文字や機種依存文字(①や㈱など)は使用しないようにお願いいたします。
  • 上記フォームでご入力いただいた情報は、お申込み内容の確認に関する対応やお申込み状況の統計的処理、各種情報の提供、各種アンケートの発送などに利用させていただく場合があります。