環境学習センター「アスエコ」

　

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email手続き・お問い合わせ

環境学習出前講座 申し込み

フォームを利用される場合は、下記注意をお読みの上、ご利用ください。
入力必須項目は必ず入力してください。

申請者

申請者名(団体名)必須

代表者氏名必須

市町村必須

市町村以下必須
実施希望日時
(※可能な限り、複数の希望日時を入力してください)

※実施希望日時は、4～6月は希望日から45日前、7～翌3月は希望日から2ヵ月前の月の10日まで選択可能(講座受付が可能)です。

＜第1希望＞

年月日必須

時間必須

～
＜第2希望＞

年月日

時間

～
＜第3希望＞

年月日

時間

～
実施場所

施設等の名称必須

市町村必須

市町村以下必須
参加人数いずれか1名以上必須

大人

小人
参加者の概要(年齢・性別構成)
必須
現在の学習状況
(環境学習)
必須

※前後の学習状況に合わせて講座内容を検討するため、ご記入をお願いいたします(学習計画等を別途メールやFAXで送信していただくことも可能です)。
ねらい・目的
(参加者にどうなってほしいか等)
必須

※より良い講座となるよう、詳細にご記入ください
希望する学習内容
(希望するテーマ・プログラム等についてご選択ください)
必須

希望する学習テーマ

希望する講座プログラム

※学習テーマ等については、こちらのリーフレットをご参照ください。

※その他要望があれば、こちらにご入力ください。
実施形式必須

※講座を一度に行う場合は「一斉」にチェックを、クラスごとあるいは、複数回実施希望の場合は、「クラスごと」または「その他」にチェックを入れて、分かる範囲で実施形式をご入力ください。
※1申込みにつき、1プログラムまでです。
複数のプログラムで開催を希望する場合は、希望するプログラム別にお申し込みください。
例えば、4クラス別々のプログラムを希望する場合は4回のお申込みを、
同日午前・午後の2回実施を希望する場合は、2回のお申込みをお願いいたします。

     
講師との調整

※講師と調整済みの場合は、必ず講師名をご記入ください。
※講師調整済みであっても申し込み多数の場合は、抽選対象となります。落選した場合や器材の調整等がつかない場合は、出前講座を実施できないことがあります。ご了承ください。

担当者連絡先

氏名必須

TEL必須

FAX

E-mail必須

■協働による環境学習出前講座に関する注意事項について(※確認後、下記チェック欄にチェックを入れてお申し込みください)
・申請者は、実施希望月から2ヵ月前の月の10日までにお申込みください(例:7月実施希望の場合は、5月10日までに)。ただし、実施希望月が4月から6月までの場合は、実施希望日から45日前まで申込可能です。
・申請者が指導者と事前に調整できている場合(講師調整済み)も、上記と同様にお申込みください。
・1申込みにつき、1プログラムとなります。申込み多数の場合は抽選(講師調整済み含む)になります。抽選結果は申込締切日から5営業日以内を目安にメールまたはFAXでご連絡いたします。
・申請者は講座実施後、速やかに所定のアンケートを提出してください。
・出前講座の利用料及び移動環境学習車の使用料(燃料費を含む)は無料ですが、申請者及び講座参加者の故意又は過失によって生じた移動環境学習車等の修繕にかかる経費は、申請者の負担とします。
・出前講座の安全管理については、申請者が責任をもって実施することとし、事故が発生した場合は、申請者がすべての責任を負うこととします。

  • ご入力後、「内容を確認」を押し、次に表示される画面の「送信」を押さなければ送信されません。
  • ご記入いただきましたE-mailアドレス宛にご入力いただいた情報を自動的に返信いたしますので、保管して下さい。
  • 文字化けを防止するために、特殊な文字や機種依存文字(①や㈱など)は使用しないようにお願いいたします。
  • 上記フォームでご入力いただいた情報は、お申込み内容の確認に関する対応やお申込み状況の統計的処理、各種情報の提供、各種アンケートの発送などに利用させていただく場合があります。