環境学習出前講座 申し込み

フォームを利用される場合は、下記注意をお読みの上、ご利用ください。
入力必須項目は必ず入力してください。

申請者

申請者名(団体名)必須

代表者氏名必須

市町村必須

市町村以下必須

実施希望日時
<第1希望>

年月日必須

時間必須

<第2希望>

年月日

時間

<第3希望>

年月日

時間

実施場所

施設等の名称必須

市町村必須

市町村以下必須

参加人数いずれか1名以上必須

大人

小人

参加者の概要(年齢・性別構成)
必須
現在の学習状況
(環境学習)
必須

※前後の学習状況に合わせて講座内容を検討するため、ご記入をお願いいたします(学習計画等を別途メールやFAXで送信いただくことも可能です)。

ねらい・目的
(参加者にどうなってほしいか等)
必須

※より良い講座となるよう、詳細にご記入ください

希望する学習内容
(希望するテーマ・メニュー、要望等についてご記入ください)
必須

※すでに講師と調整済みの場合は必ず講師名をご記入ください

移動環境学習車「さんよう号」
担当者連絡先

氏名必須

TEL必須

FAX

E-mail必須

■協働による環境学習出前講座に関する注意事項について(※確認後、下記チェック欄にチェックを入れてお申し込みください)
・申請者は、原則として実施希望日の45日前までに、本実施依頼書を提出してください。ただし、申請者が指導者と事前に調整できている場合は、原則として実施希望日の20日前までの期間でも提出することが可能です。
・申請者は講座実施後、速やかに所定のアンケートを提出してください。
・出前講座の利用料及び移動環境学習車の使用料(燃料費を含む)は無料ですが、申請者及び講座参加者の故意又は過失によって生じた移動環境学習車等の修繕にかかる経費は、申請者の負担とします。
・出前講座の安全管理については、申請者が責任をもって実施することとし、事故が発生した場合は、申請者がすべての責任を負うこととします。

  • ご入力後、「内容を確認」を押し、次に表示される画面の「送信」を押さなければ送信されません。
  • ご記入いただきましたE-mailアドレス宛にご入力いただいた情報を自動的に返信いたしますので、保管して下さい。
  • 文字化けを防止するために、特殊な文字や機種依存文字(①や㈱など)は使用しないようにお願いいたします。
  • 上記フォームでご入力いただいた情報は、お申込み内容の確認に関する対応やお申込み状況の統計的処理、各種情報の提供、各種アンケートの発送などに利用させていただく場合があります。